Seu filho recebeu indicação para uma terapia, mas o plano de saúde recusou a cobertura? Para uma família que busca atendimento adequado à criança com autismo, essa resposta pode trazer insegurança e uma dúvida difícil: é preciso aceitar a negativa? Antes de desistir ou assumir despesas particulares, é importante examinar o tratamento solicitado, a justificativa da operadora e os documentos que demonstram a necessidade do atendimento. A análise deve considerar as particularidades da criança, sem tratar todas as terapias e todas as negativas como situações iguais.
Uma decisão (recente) da 11ª Turma do Tribunal Regional Federal da 1ª Região ilustra a importância do cuidado individualizado. Em caso noticiado pelo tribunal em outubro de 2024, uma operadora foi obrigada a custear integralmente musicoterapia e equoterapia prescritas como tratamentos de reabilitação para uma criança com transtorno do espectro autista. O julgamento considerou a proteção legal à pessoa com autismo, a necessidade de atendimento multiprofissional e as normas da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS). Foi uma decisão favorável naquele processo, e não uma garantia automática de cobertura para qualquer situação.
As regras da ANS determinam que, nos procedimentos abrangidos pela cobertura para o tratamento do autismo, a operadora disponibilize prestador apto a executar o método ou a técnica indicados pelo médico assistente. Entretanto, isso não significa que toda atividade prescrita esteja automaticamente coberta. Quando a discussão envolve um tratamento fora do rol da agência, também precisam ser observados os requisitos definidos pelo Supremo Tribunal Federal, entre eles a comprovação científica de eficácia e segurança e a inexistência de alternativa terapêutica adequada na lista. Nesses casos, a prescrição médica, isoladamente, não resolve toda a análise.
Diante de uma recusa, a orientação é reunir a prescrição, um relatório clínico detalhado, o plano terapêutico, os protocolos de atendimento e a justificativa apresentada pela operadora. É recomendável que a documentação esclareça os objetivos do tratamento, a frequência proposta e as razões da indicação para aquela criança. A negativa deve ser fornecida por escrito, com explicação clara, independentemente de solicitação do beneficiário. As regras da ANS também asseguram a possibilidade de pedir reanálise pela ouvidoria do plano, o que permite questionar a resposta com os documentos disponíveis.
Na OC Advogados, defendemos que acolher as famílias também significa oferecer informação responsável, sem promessas de resultado ou soluções iguais para situações diferentes. A análise jurídica deve examinar a necessidade documentada, as regras de cobertura e os fundamentos da negativa para identificar as medidas administrativas ou judiciais cabíveis. O cuidado com a criança merece atenção individualizada, e a orientação sobre seus direitos também.
OC ADVOGADOS
Advocacia com atuação especializada em direitos do autistas